Visão geral do caso

Paciente do sexo masculino, 54 anos, apresentou quadro de lombalgia e oligúria há um mês. Os exames revelaram hidronefrose bilateral com estenose ureteral. Foi realizada colocação de stent ureteral esquerdo, mas a função renal pós-operatória apresentou má recuperação, evoluindo para anúria. Posteriormente, foi realizada nefrostomia percutânea direita (NPC), mas a função renal apresentou melhora mínima. A tomografia computadorizada indicou piora da hidronefrose do lado esquerdo. Um PCN esquerdo foi, portanto, realizado há meio mês. A história médica pregressa incluía hipertensão há 9 anos, doença coronariana e quimioterapia pós-operatória regular para malignidade colorretal. A patologia da cistoscopia indicou um adenocarcinoma pouco diferenciado de origem intestinal. O nível de creatinina sérica foi elevado para 1.019 µmol/L.

Diagnósticos Atuais

1. Estenose Ureteral Bilateral com Hidronefrose Bilateral

2. Insuficiência Renal Aguda

Procedimento Cirúrgico

Colocação de stent coberto à direita assistida por endoscopia dupla

• Localização de endoscopia e estenose:Sob anestesia geral, o paciente foi colocado em decúbito ventral. Um fio-guia foi inserido. A endoscopia dupla inicial (ureteroscopia e nefroscopia combinadas) no lado direito foi realizada para confirmar visualmente a localização da estenose ureteral.

• Dilatação da Bainha:O segmento estenótico foi dilatado com bainha de acesso ureteral 12/14Fr.

• Posicionamento e implantação do stent:Após observar dilatação adequada do segmento estenótico, um sistema de stent ureteral EVT foi implantado anterógradamente sobre o fio-guia sob visão direta até que o stent cobrisse completamente a área estenótica. O stent foi liberado lentamente desaparafusando a alça de implantação e retirando o fio de tração. Após aproximadamente 3 minutos para a expansão completa do stent, o sistema de entrega foi retirado, completando a colocação do stent.

• Inspeção pós-colocação:Um ureteroscópio flexível foi inserido para inspecionar a posição do stent. Um tubo de drenagem foi colocado, a bainha percutânea foi retirada e o fio-guia foi removido.

Colocação de stent coberto à esquerda assistida por endoscopia dupla

Para o lado esquerdo, a endoscopia dupla foi novamente utilizada para confirmação visual direta da estenose. Considerando a presença de múltiplos segmentos estenóticos à esquerda, após a dilatação, dois sistemas de stent ureteral EVT foram implantados em configuração tandem (série). Após a liberação do stent, um ureteroscópio flexível foi utilizado para inspecionar a colocação. Um tubo de drenagem foi inserido, concluindo o procedimento.

Resultado Cirúrgico

Para ambos os lados, a técnica de endoscopia dupla foi empregada com sucesso, sem a necessidade de fluoroscopia, e os sistemas de stent ureteral EVT foram implantados com sucesso. A radiografia pós-operatória confirmou o posicionamento ideal do stent e restaurou a patência do trato urinário.

Resultados de acompanhamento

Uma ultrassonografia de acompanhamento pós-operatório de 18 dias revelou: O rim direito apresentava morfologia normal, cápsula intacta e sem separação pélvica-liceal. Foi observada leve dilatação do ureter proximal direito, indicando resolução da hidronefrose direita. O rim esquerdo apresentava morfologia normal e cápsula íntegra, com discreta dilatação da pelve renal esquerda. Não foi observada dilatação significativa do ureter proximal esquerdo, indicando alívio da hidronefrose esquerda.